附件1：

《中山市优抚对象医疗保障状况调研项目》课题投标申请书

课题负责人______________________

负责人所在单位______________________

填 表 日 期______________________

中山市退役军人事务局制

2021年11月

申请者的承诺

我承诺对本人填写的各项内容的真实性负责，保证没有知识产权争议。如获准立项，我承诺以本表为有约束力的协议，遵守有关规定，按计划认真开展研究工作，取得预期研究成果。

申请者（签章）

年 月 日

填表说明

一、申请应标截止时间详见招标公告。

二、本申请书填写后盖章后连同应标的相关资料一起密封报送至中山退役军人事务局思想政治与权益维护科（地址：中山二路57号A座三楼）

三、本申请书的第一至四项由课题负责人填写，第五项由招标单位项目负责人填写。

四、本表规格为标准A4纸，竖装。

课题负责人及主要成员

负责人

姓名
性别
出生年月
专业职称
行政职务
学历学位
E-mail
联系电话	办公
在本课题研究中承担的任务
移动
研究专长
工作单位
通讯地址
邮政编码
主要成员	姓名	性别	职称职务	工作单位	在本课题研究中承担的任务	联系电话

课题负责人已承接的相关课题

提示：列出课题负责人承接的课题名称、委托单位、开展时间。
课题研究设计提要

提示：包括研究背景与意义、研究内容、研究方法、进度安排、经费预算等。
四、课题负责人所在单位意见

提示：以单位投标的需填写此项，个人投标的可不填。

课题负责人签名：

（单位公章）

年 月 日

以下内容为招标单位填写

五、资格审查意见

资格审查意见（在括号内打钩）	合格	（ ）	不合格	（ ）

主要理由：

不符合申报条件（ ）

不符合申报填写要求（ ）

相关资料不齐（ ）

其它

招标单位项目负责人签名：

年 月 日